Форма реєстраційної картки

Реєстраційна картка учасника науково-практичної конференції:

«СТРАТЕГІЯ ТА ТАКТИКА САНАТОРНО-КУРОРТНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ ПІСЛЯ РАДИКАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ ОНКОПАТОЛОГІЇ»
(4-5 жовтня 2010 р. )

Прізвище, ім’я, по-батькові: __________________________________________________

Місце роботи: _______________________________________________________________

Посада: _____________________________________________________________________

Вчений ступінь, звання:______________________________________________________

Адреса для листування:_______________________________________________________

Телефони:__________________________ Електронна пошта :______________________

Бажана форма участі: □ стаття □ стендова доповідь □ усна доповідь

Назва статті: _________________________________________________________________

Назва доповіді:_______________________________________________________________

Необхідність проживання в санаторіях ЗАТ «Миргородкурорт»: □ так □ ні

Розміщення: з______ по ______ жовтня 2010 року.

□ 1-місні покращені – 1 чол.,

□ 2-місні покращені – 2 чол.,

□ 1-2-місні 1-2 кім. люкс – 1-2 чол.,

□ 2-місні 2 кім. покращ – 2 чол.

Автостоянка: □ так □ ні

з____________ по ____________, марка та державний номер____________________

Технічні засоби( мультимедійний проектор) □ так □ ні

Дата заповнення _____________ Підпис учасника____________

Надсилається разом з квитанцією про сплату реєстраційного внеску в Оргкомітет конференції на адресу: Оргкомітет конференції, ЗАТ «Миргородкурорт», вул. Гоголя, 112, м. Миргород, 37600.